Síntomas: Angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; angioedema angioneurótico inducido por ACEi; Angioedema causado por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
¿Qué es el angioedema inducido por inhibidores de la ACE?
El angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi) es un efecto adverso raro pero potencialmente fatal de los medicamentos que inhiben la ACE. Después de las primeras semanas de uso de los ACEi, puede aparecer un efecto adverso como hinchazón de la cara, labios o lengua, sin picazón ni urticaria.
¿Quién desarrolla angioedema inducido por inhibidores de la ACE?
Los inhibidores de la ACE son medicamentos recetados muy comúnmente para tratar la hipertensión, enfermedades de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, nefropatía diabética y enfermedad renal crónica. Se reporta que el angioedema ocurre en el 0.1–0.7% de los que toman un ACEi.
Los factores reconocidos que aumentan el riesgo de desarrollar angioedema inducido por inhibidores de la ACE incluyen:
- Edad mayor de 65 años
- Ser mujer
- Fumar tabaco
- Medicamentos concomitantes — aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, bloqueadores de los canales de calcio, inmunosupresores como sirolimus o everolimus prescritos para receptores de trasplantes
- Historia personal previa de angioedema, tos inducida por ACEi, erupciones cutáneas por medicamentos, alergias estacionales, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o artritis reumatoide.
¿Qué causa el angioedema inducido por inhibidores de la ACE?
El angioedema inducido por inhibidores de la ACE se debe a la inhibición de la degradación de la bradicinina, lo que resulta en niveles elevados de bradicinina plasmática. Dado que la mayoría de las personas que toman ACEi pueden normalizar el nivel de bradicinina por otras vías, se asume que existe una susceptibilidad genética como causa. Es importante señalar que el angioedema inducido por inhibidores de la ACE no involucra histamina.
Características clínicas del angioedema inducido por inhibidores de la ACE
El angioedema es una hinchazón aguda, transitoria y localizada de la piel o las membranas mucosas, que afecta típicamente las áreas sueltas de tejido en áreas no dependientes, y no está generalmente asociado con picazón o urticaria.
El angioedema inducido por inhibidores de la ACE puede involucrar:
- Mucosa oral y vías respiratorias superiores, incluyendo la hinchazón de los labios, lengua y el piso de la boca
- Los síntomas pueden incluir disnea, disfagia, estridor y ronquera
- La hinchazón alrededor de los ojos es poco común en el angioedema inducido por inhibidores de la ACE
- Angioedema del tracto gastrointestinal que se presenta con dolor abdominal, anorexia, vómitos, diarrea y/o ascitis.
Los episodios de angioedema generalmente comienzan en el primer mes después de comenzar a usar un ACEi, pero la aparición puede retrasarse por meses o años. Inicialmente, los síntomas pueden ser leves y autolimitados, por lo que identificar la causa puede retrasarse.
Complicaciones del angioedema inducido por inhibidores de la ACE
La hinchazón de las vías respiratorias superiores, incluyendo la lengua, puede obstruir la respiración, lo que resulta en asfixia y muerte.
Un diagnóstico erróneo de angioedema gastrointestinal puede resultar en laparotomía innecesaria.
¿Cómo se diagnostica el angioedema inducido por inhibidores de la ACE?
El angioedema inducido por inhibidores de la ACE se diagnostica basándose en episodios típicos de angioedema en un paciente que toma un inhibidor de la ACE. La falta de respuesta a antihistamínicos, adrenalina (epinefrina) o corticosteroides sistémicos es una pista para el diagnóstico. La suspensión del medicamento debería resultar en la resolución de los síntomas, aunque episodios leves pueden continuar en los primeros meses.
El angioedema gastrointestinal puede diagnosticarse con ecografía o tomografía computarizada.
Diferencial del diagnóstico para angioedema inducido por inhibidores de la ACE
El angioedema inducido por inhibidores de la ACE es un angioedema mediado por bradicinina, por lo que debe distinguirse de los angioedemas mediado por histamina.
Otros angioedemas mediado por bradicinina incluyen:
- Angioedema hereditario
- Deficiencia adquirida de inhibidor de la esterase C1 (ver deficiencias del complemento).
Tratamiento para el angioedema inducido por inhibidores de la ACE
Medidas generales
Las medidas generales para tratar el angioedema inducido por inhibidores de la ACE pueden incluir:
- Cuidado de apoyo y monitoreo
- Manejo de las vías respiratorias, incluyendo traqueostomía o intubación
- Adrenalina, antihistamínicos y esteroides son inútiles.
Medidas específicas
Las medidas específicas para tratar el angioedema inducido por inhibidores de la ACE pueden incluir:
- Suspensión del inhibidor de la ACE — ningún medicamento inhibidor de la ACE debe ser tomado nuevamente. Los medicamentos inhibidores de los receptores de angiotensina-neprilisina (ARNi) también están contraindicados. Los inhibidores de la renina y los inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DDP-4) deben usarse con precaución. El reemplazo más seguro para el ACEi sería un bloqueador de los receptores de angiotensina (ARB).
- Se han probado tratamientos para el angioedema hereditario — plasma fresco congelado, concentrado de inhibidor de C1 derivado del plasma, ácido tranexámico, ecallantida y/o icatibant. Sin embargo, no hay evidencias sólidas que respalden su uso en el angioedema inducido por inhibidores de la ACE.
Pronóstico
Los episodios leves de angioedema inducido por inhibidores de la ACE son autolimitados y se resuelven sin tratamiento. Sin embargo, los episodios de angioedema tienden a volverse más frecuentes y más graves con el uso continuo del ACEi, y pueden ser fatales si la causa no se reconoce. La interrupción del ACEi es la única opción de manejo a largo plazo, y los episodios pueden continuar en las semanas o meses posteriores a la suspensión.
