| Caquexia | |
|---|---|
| Otros nombres | Síndrome de pérdida de peso |
| Especialidad | Oncología, Medicina Interna, Medicina Física y Rehabilitación |
| Síntomas | pérdida de peso súbita, señales alimentarias alteradas |
| Pronóstico | muy pobre |
| Frecuencia | 1% |
| Muertes | de 1.5 a 2 millones de personas al año |
La caquexia es un síndrome complejo asociado con una enfermedad subyacente que causa una pérdida constante de masa muscular que no se revierte por completo con la suplementación nutricional. Una variedad de enfermedades puede causar caquexia, siendo las más comunes el cáncer, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica y el SIDA. La inflamación sistémica de estas condiciones puede causar cambios perjudiciales en el metabolismo y la composición corporal. A diferencia de la pérdida de peso por una ingesta calórica inadecuada, la caquexia provoca principalmente la pérdida de músculo en lugar de grasa. El diagnóstico de caquexia puede ser difícil debido a la falta de criterios diagnósticos bien establecidos. La caquexia puede mejorar con el tratamiento de la enfermedad subyacente, pero otros enfoques de tratamiento tienen un beneficio limitado. La caquexia se asocia con una mayor mortalidad y una mala calidad de vida.
¿Qué causa la caquexia?
La caquexia puede ser causada por diversas condiciones médicas, pero generalmente se asocia con el cáncer en etapa terminal, conocido como caquexia cancerosa. Aproximadamente el 50% de todos los pacientes con cáncer sufren de caquexia. Aquellos con cánceres del tracto gastrointestinal superior y pancreáticos tienen la mayor frecuencia de desarrollar síntomas caquexicos. La prevalencia de caquexia aumenta en etapas más avanzadas y se estima que afecta al 80% de los pacientes con cáncer terminal.
La insuficiencia cardíaca congestiva, el SIDA, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad renal crónica son otras condiciones que a menudo causan caquexia. La caquexia también puede ser el resultado de etapas avanzadas de fibrosis quística, esclerosis múltiple, enfermedades de las neuronas motoras, enfermedad de Parkinson, demencia, tuberculosis, atrofia sistémica múltiple, intoxicación por mercurio, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide y enfermedad celíaca, así como otras enfermedades sistémicas.
Mecanismo de la caquexia
El mecanismo exacto por el cual estas enfermedades causan caquexia se comprende poco y probablemente es multifactorial, involucrando múltiples rutas de enfermedad. Los citoquinas inflamatorias parecen jugar un papel central, incluyendo TNF (que también se apoda «cachexina» o «cachectina»), interferón gamma e interleucina 6. Se ha demostrado que el TNF tiene un efecto catabólico directo sobre el músculo esquelético y el tejido adiposo a través de la vía del proteasoma de ubiquitina. Este mecanismo implica la formación de especies reactivas de oxígeno, lo que lleva a una sobre-regulación del factor de transcripción NF-κB. NF-κB es un conocido regulador de los genes que codifican citoquinas y receptores de citoquinas. La producción aumentada de citoquinas induce la proteólisis y la descomposición de proteínas miofibrilares. La inflamación sistémica también causa una reducción en la síntesis de proteínas mediante la inhibición de la vía Akt/mTOR.
Si bien muchos tejidos y tipos de células diferentes pueden ser responsables del aumento de citoquinas circulantes, hay evidencia que indica que los tumores en sí mismos son una fuente importante de factores que pueden promover la caquexia en el cáncer. Moléculas derivadas de tumores, como el factor movilizador de lípidos, el factor inductorio de proteólisis y las proteínas desacopladoras mitocondriales, pueden inducir la degradación de proteínas y contribuir a la caquexia. La inflamación descontrolada en la caquexia puede llevar a un aumento en la tasa metabólica en reposo, aumentando aún más las demandas de proteínas y fuentes de energía.
También hay evidencia de alteración en los circuitos de control de la alimentación en la caquexia. Los altos niveles de leptina, una hormona secretada por los adipocitos, bloquean la liberación del neuropéptido Y, que es el péptido más potente que estimula la alimentación en la red orexigénica hipotalámica, lo que lleva a una ingesta de energía disminuida a pesar de la alta demanda metabólica de nutrientes.
Diagnóstico de caquexia
Las pautas y criterios diagnósticos se han propuesto solo recientemente a pesar de la prevalencia de la caquexia y criterios variables. Las características principales de la caquexia incluyen una disminución progresiva de la masa muscular y grasa, reducción de la ingesta de alimentos, metabolismo anormal de carbohidratos, proteínas y grasas, reducción de la calidad de vida y aumento de la discapacidad física.
Históricamente, los cambios en el peso corporal se usaron como los principales métricas de la caquexia, incluyendo un índice de masa corporal bajo y pérdida de peso involuntaria de más del 10%. Utilizar solo el peso es limitado por la presencia de edema, masa tumoral y la alta prevalencia de obesidad en la población general. Los criterios basados en el peso no tienen en cuenta los cambios en la composición corporal, especialmente la pérdida de masa corporal magra.
En un intento de incluir una evaluación más amplia de la carga de la caquexia, se han propuesto criterios diagnósticos que utilizan evaluaciones de métricas de laboratorio y síntomas además del peso. Los criterios incluyen pérdida de peso de al menos el 5% en 12 meses o un índice de masa corporal bajo (menos de 22 kg/m2) con al menos tres de las siguientes características: disminución de la fuerza muscular, fatiga, anorexia, bajo índice de masa libre de grasa o bioquímica anormal (aumento de marcadores inflamatorios, anemia, bajo nivel de albúmina sérica). En pacientes con cáncer, la caquexia se diagnostica a partir de una pérdida de peso no intencionada de más del 5%. Para los pacientes con cáncer con un índice de masa corporal de menos de 20 kg/m2, la caquexia se diagnostica después de una pérdida de peso no intencionada de más del 2%. Además, puede diagnosticarse a través de sarcopenia, o pérdida de masa muscular esquelética.
Se utilizan marcadores de laboratorio en la evaluación de personas con caquexia, incluyendo albúmina, prealbúmina, proteína C-reactiva o hemoglobina. Sin embargo, los métricas de laboratorio y los valores de corte no están estandarizados en diferentes criterios diagnósticos. Los reactantes de fase aguda (IL-6, IL-1b, factor de necrosis tumoral-a, IL-8, interferón-g) a veces se miden pero correlacionan pobremente con los resultados. No hay biomarcadores para identificar a las personas con cáncer que puedan desarrollar caquexia.
En el esfuerzo por clasificar mejor la gravedad de la caquexia, se han propuesto varios sistemas de puntuación, incluyendo el Puntaje de Clasificación de Caquexia (CSS) y el Puntaje de Caquexia (CASCO). El CSS tiene en cuenta la pérdida de peso, el informe subjetivo de la función muscular, el estado de desempeño, la pérdida de apetito y los cambios de laboratorio para categorizar a los pacientes en no caquexia, precaquexia, caquexia y caquexia refractaria. El Puntaje de Caquexia (CASCO) es otro puntaje validado que incluye la evaluación de la pérdida de peso corporal y composición, inflamación, alteraciones metabólicas, inmunosupresión, rendimiento físico, anorexia y calidad de vida.
La evaluación de cambios en la composición corporal se ve limitada por la dificultad de medir la masa muscular y la salud de manera no invasiva y rentable. Se ha investigado la imagen con cuantificación de la masa muscular, incluyendo análisis de impedancia bioeléctrica, tomografía computarizada, absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA) y resonancia magnética, pero no se utilizan ampliamente.
Definición de caquexia
La identificación, tratamiento e investigación de la caquexia han estado históricamente limitados por la falta de una definición ampliamente aceptada de caquexia. En 2011, un grupo de consenso internacional adoptó una definición de caquexia como «un síndrome multifactorial definido por una pérdida continua de masa muscular esquelética (con o sin pérdida de masa grasa) que puede ser parcialmente pero no totalmente revertida por el soporte nutricional convencional».
La caquexia difiere de la pérdida de peso debido a la desnutrición por malabsorción, anorexia nerviosa o anorexia asociada a un trastorno depresivo mayor. La pérdida de peso por ingesta calórica inadecuada generalmente causa pérdida de grasa antes que pérdida muscular, mientras que la caquexia causa predominantemente pérdida de músculo. La caquexia también es distinta de la sarcopenia, o pérdida muscular relacionada con la edad, aunque a menudo coexisten.
Tratamiento de la caquexia
El manejo de la caquexia depende de la causa subyacente, el pronóstico general y las necesidades de la persona afectada. El enfoque más efectivo para la caquexia es tratar el proceso de enfermedad subyacente. Un ejemplo es la reducción de la caquexia por SIDA mediante la terapia antirretroviral altamente activa. Sin embargo, esto a menudo no es posible o puede resultar inadecuado para revertir el síndrome de caquexia en otras enfermedades. Los enfoques para mitigar la pérdida muscular incluyen ejercicio, terapias nutricionales y medicamentos.
Ejercicio
Se recomienda una terapia que incluya ejercicio físico regular para el tratamiento de la caquexia debido a los efectos positivos del ejercicio sobre el músculo esquelético. Las personas con caquexia generalmente reportan bajos niveles de actividad física y pocos se involucran en una rutina de ejercicios, debido a la baja motivación para hacer ejercicio y a la creencia de que ejercitarse puede empeorar sus síntomas o causar daño.
Medicamentos
Se utilizan medicamentos estimulantes del apetito para tratar la caquexia y aumentar la ingesta de alimentos, pero no son efectivos para detener la pérdida muscular y pueden tener efectos secundarios perjudiciales. Los estimulantes del apetito incluyen glucocorticoides, cannabinoides o progestágenos como el acetato de megestrol. Los antieméticos, como los antagonistas de 5-HT3, también se utilizan comúnmente en la caquexia cancerosa si las náuseas son un síntoma prominente.
Los esteroides anabólico-androgénicos como el oxandrolona pueden ser beneficiosos en la caquexia, pero su uso se recomienda por un máximo de dos semanas ya que una duración prolongada del tratamiento aumenta los efectos secundarios. Si bien estudios preliminares han sugerido que la talidomida puede ser útil, una revisión de Cochrane no encontró evidencia para tomar una decisión informada sobre el uso de este fármaco en pacientes con cáncer con caquexia.
Nutrición
La tasa metabólica aumentada y la supresión del apetito comunes en la caquexia pueden agravar la pérdida muscular. Estudios que utilizan una suplementación de proteínas densa en calorías han sugerido que al menos se puede lograr estabilización del peso, aunque no se han observado mejoras en la masa corporal magra en estos estudios.
Suplementos
La administración de aminoácidos exógenos se ha investigado para servir como un combustible metabólico que ahorra proteínas al proporcionar sustratos tanto para el metabolismo muscular como para la gluconeogénesis. Los aminoácidos ramificados, leucina y valina, pueden potencialmente inhibir la sobreexpresión de las vías de descomposición de proteínas. El aminoácido glutamina se ha utilizado como componente de la suplementación oral para revertir la caquexia en personas con cáncer avanzado o VIH/SIDA.
El β-hidroxi β-metilbutirato (HMB) es un metabolito de la leucina que actúa como una molécula de señalización para estimular la síntesis de proteínas. Los estudios mostraron resultados positivos para enfermedad pulmonar crónica, fractura de cadera y en la caquexia relacionada con el SIDA y con el cáncer. Sin embargo, muchos de estos estudios clínicos utilizaron HMB como un componente de un tratamiento combinado con glutamina, arginina, leucina, mayor proteína dietética y/o vitaminas, lo que limita la evaluación de la eficacia de HMB solo.
Epidemiología
Los datos epidemiológicos precisos sobre la prevalencia de la caquexia son escasos debido a cambios en los criterios diagnósticos y la identificación insuficiente de personas con el trastorno. Se estima que la caquexia debida a cualquier enfermedad afecta a más de 5 millones de personas en los Estados Unidos. La prevalencia de caquexia está creciendo y se estima que es de aproximadamente el 1% de la población. La prevalencia es más baja en Asia, pero debido a la mayor población, representa una carga similar. La caquexia también es un problema significativo en América del Sur y en África.
Las causas más frecuentes de caquexia en los Estados Unidos por prevalencia poblacional son: 1) EPOC, 2) insuficiencia cardíaca, 3) caquexia cancerosa, 4) enfermedad renal crónica. La prevalencia de caquexia varía entre 15 y 60% entre las personas con cáncer, aumentando a un estimado del 80% en cáncer terminal. Este amplio rango se atribuye a diferencias en la definición de caquexia, variabilidad en poblaciones con cáncer y el momento del diagnóstico. Aunque la prevalencia de caquexia entre las personas con EPOC o insuficiencia cardíaca es más baja (estimada entre 5% y 20%), el gran número de personas con estas condiciones incrementa drásticamente la carga total de la caquexia.
La caquexia contribuye a una pérdida significativa de función y utilización de atención médica. Las estimaciones utilizando el Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados en los Estados Unidos sugieren que la caquexia representó 177,640 estancias hospitalarias en 2016. Se considera la causa inmediata de la muerte de muchas personas con cáncer, estimándose entre el 22 y el 40%.
