La fiebre reumática aguda es una secuela de la infección por estreptococos, que típicamente se presenta de 2 a 3 semanas después de una faringitis estreptocócica del grupo A. La fiebre reumática aguda ocurre con mayor frecuencia en niños y presenta manifestaciones reumatológicas, cardíacas y neurológicas. La incidencia de la fiebre reumática aguda ha disminuido en nuestro país, y muchos médicos tienen poca o ninguna experiencia práctica con el diagnóstico y manejo de esta enfermedad.
El diagnóstico se basa en manifestaciones clínicas que pueden desarrollarse en relación a la faringitis estreptocócica del grupo A. Estas manifestaciones incluyen corea, carditis, nódulos subcutáneos, eritema marginado y poliartritis migratoria.
Tratamiento de la fiebre reumática aguda
El tratamiento para la fiebre reumática aguda puede dividirse en las siguientes medidas:
- Control del ataque febril agudo
- Manejo de la infección actual
- Prevención de más infecciones y ataques febril
El objetivo principal del tratamiento de un ataque de fiebre reumática aguda es erradicar los organismos estreptocócicos y los antígenos bacterianos de la región faríngea. La penicilina es el fármaco de elección en personas que no tienen riesgo de reacciones alérgicas. Una sola inyección parenteral de penicilina benzatinica puede asegurar la adherencia al tratamiento. Se recomienda el uso de cefalosporinas orales, en lugar de eritromicina, como alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Sin embargo, se debe tener precaución con la reactividad cruzada del 20% de las cefalosporinas con la penicilina.
El tratamiento rápido de la faringitis estreptocócica en hospederos susceptibles puede prevenir la exposición repetitiva a antígenos patológicamente reactivos. Sin embargo, el manejo de la infección actual probablemente no afectará la evolución del ataque febril actual. La terapia antimicrobiana no altera el curso, la frecuencia o la gravedad del compromiso cardíaco.
La analgesia se logra de manera óptima con altas dosis de salicilatos, que a menudo inducen una mejora clínica dramática. Sin embargo, puede ser necesario reducir la dosis para evitar síntomas de náuseas y vómitos. Cuando se utilizan salicilatos como terapia, la dosis debe incrementarse hasta que el fármaco produzca un efecto clínico o una toxicidad sistémica caracterizada por tinnitus, cefalea o hiperpnea.
Los corticosteroides deben reservarse para el tratamiento de la carditis severa. Después de 2-3 semanas, la dosis puede reducirse en un 25% cada semana. Se recomienda un solapamiento con terapia de salicilato de alta dosis mientras se disminuye la dosis de prednisone durante un período de 2 semanas para evitar el rebote postesteroideo. En casos extremos, se puede utilizar metilprednisolona intravenosa.
La insuficiencia cardíaca leve generalmente responde al reposo y a la terapia con corticosteroides. La digoxina puede ser útil en pacientes con carditis severa, pero su uso debe ser monitoreado de cerca debido a la posibilidad de bloqueo cardíaco.
La taquicardia nocturna puede ser un signo de compromiso cardíaco que puede responder a la digoxina. También se pueden utilizar vasodilatadores y diuréticos.
Wilson et al. informan que el tratamiento con hidroxicloroquina resultó efectivo en 2 pacientes con carditis reumática y un curso inflamatorio prolongado. La hidroxicloroquina tiene efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores, y suprime un eje de citoquinas granulo-macrófago que se informa como desregulado en los monocitos periféricos de pacientes con fiebre reumática aguda.
La corea de Sydenham requiere profilaxis antimicrobiana a largo plazo, incluso si no evolucionan otras manifestaciones de fiebre reumática. Los síntomas de la corea generalmente no responden bien al tratamiento con agentes antirreumáticos. El reposo físico y mental completo es esencial porque las manifestaciones de la corea pueden ser exageradas por trauma emocional. Los glucocorticoides o salicilatos tienen poco o ningún efecto sobre la corea. Debido a que la corea desaparece con el sueño, se debe proporcionar una sedación adecuada.
Se han utilizado varios fármacos fuera de indicación para el tratamiento sintomático de la corea de Sydenham, incluidos anticonvulsivos (por ejemplo, valproato, carbamazepina) y neurolépticos (por ejemplo, pimozida, haloperidol, risperidona, olanzapina). Se sugiere una reducción gradual de la medicación una vez que los pacientes están libres de síntomas durante al menos 1 mes.
La prevención de la fiebre reumática aguda ha sido exitosa en nuestro país. El enfoque recomendado puede dividirse en prevención primaria y secundaria. La prevención primaria implica la erradicación de Streptococcus de la faringe, lo que generalmente conlleva administrar una única inyección intramuscular de penicilina benzatinica.
Para la prevención secundaria, el Comité de la American Heart Association (AHA) sobre la fiebre reumática aguda recomienda un régimen consistente en penicilina benzatinica administrada a 1.2 millones de unidades intramuscularmente cada 4 semanas. Sin embargo, en situaciones de alto riesgo, la administración cada 3 semanas está justificada y se aconseja. Las situaciones de alto riesgo incluyen pacientes con enfermedades cardíacas que están en riesgo de exposiciones repetitivas.
La profilaxis oral, que es menos confiable, consiste en fenoximetilpenicilina (penicilina V) o sulfadiazina. Estos medicamentos pueden ser utilizados en pacientes cumplidores.
Si se sospecha alergia a la penicilina, se deben emplear cefalosporinas orales.
Aunque no se ha llegado a un consenso sobre la duración requerida de la profilaxis antibacterial, la AHA recomienda que la profilaxis se continúe por lo menos 10 años después del último episodio de fiebre reumática o hasta que los pacientes alcancen una edad avanzada. Para aquellos con enfermedad cardíaca que están en riesgo de exposiciones repetitivas, la profilaxis debe continuar durante un período más prolongado, probablemente indefinidamente. Sin embargo, discontinuar la profilaxis puede ser razonable en pacientes en su tercera década de vida en quienes han pasado más de 5 años desde su último ataque febril y que están libres de enfermedad cardíaca reumática.
Los principios de tratamiento son:
- El riesgo de recurrencia de fiebre reumática es mayor durante los primeros 3-5 años después del ataque febril.
- La profilaxis debe continuar indefinidamente en pacientes con enfermedad cardíaca establecida o en aquellos frecuentemente expuestos a estreptococos.
- Se requiere tratamiento durante un período indefinido para pacientes con exposición frecuente a estreptococos o para aquellos que son difíciles de monitorear.
En países subdesarrollados, la profilaxis debe continuarse como sigue:
- Continuar durante 5 años después del primer ataque febril.
- Continuar indefinidamente en pacientes con enfermedad cardíaca establecida.
- Continuar indefinidamente en pacientes que están frecuentemente expuestos a estreptococos y son difíciles de monitorear.
La decisión de retirar el tratamiento antibacterial debe ser individualizada tras una cuidadosa evaluación del riesgo de exposiciones repetitivas.
Cirugía
El reemplazo valvular debe considerarse en pacientes con carditis activa, especialmente aquellos con casos refractarios a la atención médica o que requieren altas dosis de vasodilatadores y diuréticos.
Las lesiones regurgitantes responden al reemplazo valvular. Las lesiones estenóticas puras pueden beneficiarse de una comisurotomía mitral con balón más conservadora.
Consulta
Los médicos de atención primaria deben considerarse como defensores del paciente y guías hacia los recursos médicos. El rol de los especialistas es el siguiente:
- Los reumatólogos suelen ayudar en el diagnóstico ante un diferencial sustancial; cuando se establece el diagnóstico, pueden asesorar sobre el plan de terapia.
- Se debe consultar a un cardiólogo cuando existe compromiso cardíaco.
- Un neurólogo puede ofrecer intervenciones para ayudar a manejar la corea.
Actividad
Vea la lista a continuación:
- Todos los pacientes deben estar restringidos a reposo en cama y monitoreados de cerca por carditis.
- El uso agresivo de articulaciones inflamadas agudamente u otro ejercicio puede provocar lesiones articulares permanentes.
- Cuando se ha documentado carditis, se recomienda un período de 4 semanas de reposo en cama. Tan pronto como los signos de inflamación aguda disminuyan, los pacientes deben reanudar la deambulación activa según sea tolerado.
- La mayoría de los pacientes pueden ser tratados de manera segura en un entorno ambulatorio.
Medicamentos
El tratamiento y la prevención de la fiebre reumática aguda pueden involucrar múltiples especialidades, incluyendo enfermedades infecciosas, cardiología y neurología. Por esta razón, se utilizan varias clases diferentes de medicamentos. Estos medicamentos incluyen antibióticos, medicamentos cardíacos y neurolépticos.
Antibióticos
Los antibióticos son la farmacoterapia inicial para la prevención y tratamiento de la fiebre reumática.
Penicilina G procaína (Crysticillin)
Penicilina parenteral de acción prolongada indicada en el tratamiento de infecciones moderadamente severas causadas por microorganismos sensibles a la penicilina G. Administración intramuscular únicamente.
Adultos: Inyección intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de la nalga únicamente.
Infantes y niños pequeños: Se sugiere inyección intramuscular en el lado medio de la parte externa del muslo.
Penicilina G benzatinica (Bicillin L-A)
Interfiere con la síntesis de mucopeptidos de la pared celular durante la multiplicación activa, lo que resulta en actividad bactericida. Forma de depósito de penicilina G de acción prolongada. Debido a su nivel en sangre prolongado, varios autores consideran que es el fármaco de elección. Otros prefieren inyecciones diarias con penicilina de acción corta.
Penicilina VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Inhibe la biosíntesis de mucopeptidos de la pared celular y es efectiva durante la etapa de multiplicación activa. Concentraciones inadecuadas pueden producir solo efectos bacteriostáticos.
Eritromicina (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina (aunque no es el fármaco de elección).
Este medicamento puede inhibir la síntesis de proteínas dependientes de ARN al estimular la disociación de peptidil t-RNA de los ribosomas. Inhibe el crecimiento bacteriano.
En niños, la dosis apropiada depende de la edad, el peso y la gravedad de la infección. Cuando se desea una dosificación bid, la mitad de la dosis diaria total puede tomarse cada 12 horas. Para infecciones más severas, la dosis puede duplicarse.
Agentes antiinflamatorios
Estos agentes inhiben la inflamación para prevenir daños en las articulaciones y el corazón.
Ácido acetilsalicílico (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)
Para el tratamiento de dolor leve a moderado y cefalea. Considerado el primer fármaco de elección para el tratamiento de la artritis debida a fiebre reumática aguda.
Glucocorticoides
Estos agentes demuestran propiedades antiinflamatorias (glucocorticoides) y de retención de agua (mineralocorticoides). Los glucocorticoides producen efectos metabólicos profundos y variados. Estos agentes también modifican la respuesta inmunitaria del cuerpo a diversos estímulos.
Prednisona (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Los pacientes con carditis requieren prednisona. El objetivo es disminuir la inflamación miocárdica. Puede disminuir la inflamación al revertir el aumento de la permeabilidad capilar y suprimir la actividad de los PMN. Después de 2-3 semanas, la dosis puede ser disminuida un 25% cada semana.
Agentes neurolépticos
Estos agentes se utilizan para la corea asociada con fiebre reumática aguda.
Haloperidol (Haldol)
Bloqueador de receptores de dopamina usado para movimientos espasmódicos irregulares de las extremidades o músculos faciales.
Agentes inotrópicos positivos
La digoxina puede estar indicada para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
Digoxina (Lanoxin)
Actúa directamente sobre el músculo cardíaco, aumentando las contracciones sistólicas miocárdicas. Sus acciones indirectas resultan en un aumento de la actividad del nervio del seno carotídeo y una mejor retirada simpática para cualquier aumento dado en la presión arterial media.
