Ticagrelor (nombres comerciales: Brilique, Brilinta) es un medicamento antiplaquetario de uso oral. Los médicos prescriben ticagrelor para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en personas con un síndrome coronario agudo o con un infarto de miocardio previo.
Ensayos grandes y aleatorizados mostraron que el ticagrelor previene más eventos isquémicos que el clopidogrel, razón por la cual muchas guías de tratamiento enumeran el ticagrelor como una opción preferida para la mayoría de las personas con síndrome coronario agudo que tienen un riesgo de sangrado aceptable.
Mecanismo de acción del medicamento ticagrelor
Ticagrelor es un inhibidor del receptor P2Y12 de las plaquetas. Ticagrelor se adhiere directamente a un receptor en las plaquetas llamado P2Y12, pero en un lugar diferente al que se adhiere el químico natural del cuerpo (difosfato de adenosina). Al bloquear este receptor, el ticagrelor detiene la señal que normalmente activa a las plaquetas y las agrupa para formar coágulos. Debido a que el ticagrelor se une de manera directa y reversible, comienza a funcionar rápidamente y sus efectos desaparecen más rápido después de dejar de tomar el medicamento en comparación con los fármacos más antiguos. Los medicamentos más antiguos bloquean permanentemente el receptor.
Efectos secundarios del medicamento ticagrelor
Los efectos secundarios del ticagrelor son:
- Sangrado (menor a mayor, incluyendo sangrado gastrointestinal e intracraneal)
- Dificultad para respirar (disnea)
- Bradiarritmia y pausas ventriculares (pausas sinoauriculares y eventos relacionados)
- Aumento de la creatinina sérica (cambios transitorios en la función renal)
- Aumento del ácido úrico sérico y crisis de gota
- Trombocitopenia y púrpura trombocitopénica trombótica muy rara
- Malestar gastrointestinal (náuseas, diarrea) y erupción cutánea
- Consideraciones sobre la alteración hepática (mayor exposición al medicamento en enfermedades hepáticas severas)
A continuación, explicaremos los efectos secundarios y le guiaremos sobre cómo evitarlos o minimizarlos.
1. Sangrado
El ticagrelor reduce la agregación plaquetaria. Cualquier terapia antiplaquetaria fuerte aumenta la posibilidad de que una lesión en un vaso sanguíneo sangre más y se detenga más lentamente. Debido a que el ticagrelor produce una inhibición plaquetaria más fuerte y consistente que el clopidogrel, aumenta el riesgo de sangrado, especialmente de sangrado espontáneo no relacionado con el procedimiento.
En el ensayo PLATO que comparó el ticagrelor con el clopidogrel en el tratamiento del síndrome coronario agudo, las tasas de sangrado mayor fueron similares (aproximadamente 11.6% con ticagrelor frente a 11.2% con clopidogrel), pero el ticagrelor provocó más sangrado mayor no relacionado con el injerto de bypass de la arteria coronaria (4.5% frente a 3.8%). Los ensayos y las etiquetas del producto también informan que el sangrado de cualquier tipo es común; la información del producto resume las reacciones adversas más comunes como sangrado (reportado en alrededor del 12% en algunas poblaciones de ensayo). El sangrado intracraneal letal fue raro.
Cómo evitar o reducir el riesgo de sangrado:
- Informe a sus médicos y dentistas que toma el medicamento ticagrelor antes de cualquier procedimiento médico; si es posible, planifique una cirugía electiva de modo que el medicamento ticagrelor se interrumpa con el tiempo adecuado antes. Si existe un riesgo de sangrado mayor, los clínicos pueden suspender el medicamento ticagrelor durante varios días antes de la cirugía.
- Evite otros medicamentos que aumenten el sangrado a menos que sea necesario (por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroides o anticoagulantes), o utilícelos solo bajo estricta supervisión.
- Utilice la dosis de mantenimiento recomendada de aspirina con ticagrelor (75 a 100 miligramos diarios) porque dosis diarias más altas de aspirina pueden reducir el beneficio del ticagrelor y pueden afectar el riesgo de sangrado.
- Si tiene sangrado patológico activo o una hemorragia intracraneal reciente, no comience a tomar el medicamento ticagrelor; busque medicamentos alternativos más seguros (vea la sección sobre quién no debe usar ticagrelor).
2. Dificultad para respirar
El ticagrelor puede aumentar los efectos de una sustancia natural en el cuerpo llamada adenosina. El ticagrelor impide que las células absorban adenosina, lo que deja más adenosina disponible en el organismo.
Niveles más altos de adenosina, especialmente en los pulmones, pueden causar sensación de dificultad para respirar. No comprendemos completamente cómo sucede esto, pero este efecto de la adenosina ayuda a explicar el patrón común de síntomas: a menudo comienzan poco después de tomar una dosis, generalmente son de leve a moderado y, en muchas personas, desaparecen con el tiempo incluso si se continúa con la medicación.
A través de los ensayos clínicos más importantes, aproximadamente el 14% de los pacientes tratados con ticagrelor informaron disnea. La disnea severa que lleva a interrumpir la medicación fue poco común (menos del 1%). La mayoría de los episodios de disnea fueron transitorios y de leve a moderada severidad.
Si desarrolla nueva disnea o disnea que empeora o persiste, su clínico revisará si hay insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar u otras causas que necesiten tratamiento. Si no hay otra causa, y su clínico considera que la disnea es tolerable, continuar con ticagrelor suele ser seguro porque el síntoma comúnmente se resuelve sin detener el medicamento. Si la disnea es severa o limita la vida diaria, los clínicos pueden cambiar a otro agente antiplaquetario.
3. Bradiarritmia y pausas ventriculares
El ticagrelor puede aumentar los efectos de la adenosina en el cuerpo. Debido a esto, puede ralentizar brevemente el marcapasos natural del corazón (el nodo sinoauricular) y hacer que las pausas cortas en el latido sean más probables.
Este efecto se observa con más frecuencia poco después de comenzar el medicamento. Parece estar relacionado con los niveles más altos de medicamento en la primera semana y los efectos incrementados de la adenosina en ese momento.
Este efecto secundario ocurre en aproximadamente el 5.8% de las personas que toman el medicamento ticagrelor. La bradiarritmia significativa desde el punto de vista clínico o síncope es rara.
Si ya tiene bloqueo auriculoventricular de alto grado o bradicardia sintomática, los clínicos evitarán el ticagrelor a menos que ya tenga un marcapasos permanente. Monitoree cuidadosamente el ritmo cardíaco durante los primeros días después de comenzar a tomar ticagrelor, especialmente si también está tomando otros medicamentos que disminuyen la frecuencia cardíaca. Si desarrolla pausas sintomáticas, su clínico puede suspender el ticagrelor y cambiar a otro medicamento.
4. Cambios en la función renal (creatinina sérica) y gota (ácido úrico)
El ticagrelor puede elevar transitoriamente la creatinina sérica y puede aumentar el ácido úrico sérico, posiblemente debido a efectos sobre la manipulación tubular renal o hemodinámica y porque el ticagrelor y sus metabolitos influyen en el transporte de ácido úrico. El mecanismo exacto del cambio de creatinina no se comprende completamente.
Aproximadamente el 7.4% de los pacientes tratados con ticagrelor tienen un aumento de más del 50% en la creatinina sérica. La gota o hiperuricemia ocurren en aproximadamente el 1.5% de los pacientes. La mayoría de los cambios son transitorios y reversibles cuando los pacientes dejan de tomar el medicamento.
Cómo evitar o reducir este efecto secundario:
- Monitoree la creatinina sérica y el ácido úrico después de comenzar a tomar el medicamento ticagrelor, especialmente si es mayor, ya tiene enfermedad renal o toma medicamentos que afectan los riñones.
- Si la creatinina aumenta considerablemente o si desarrolla crisis de gota sintomáticas, hable con su clínico. Su clínico evaluará si el beneficio de continuar con el ticagrelor sigue siendo mayor que el riesgo y puede cambiar de medicamento si es necesario.
5. Trombocitopenia y púrpura trombocitopénica trombótica
En raras ocasiones, los medicamentos que afectan las plaquetas pueden desencadenar procesos inmunitarios o microangiopáticos que resultan en una caída pronunciada en el conteo de plaquetas o el síndrome clínico de púrpura trombocitopénica trombótica.
Si nota moretones inesperados, sangrado o conteos de plaquetas muy bajos en análisis de sangre, busque evaluación médica inmediata.
6. Otros efectos secundarios
- Los síntomas gastrointestinales, como náuseas o diarrea, ocurren y generalmente se resuelven.
- Se han informado erupciones cutáneas, mareos o síncope en casos raros.
- El deterioro hepático severo aumenta la exposición al ticagrelor y es una contraindicación para su uso.
Interacciones importantes del medicamento y notas sobre la dosis que debe conocer
- Evite medicamentos fuertes que inhiban o induzcan el citocromo P450 3A4, porque alteran el nivel de ticagrelor en sangre y pueden aumentar el riesgo de sangrado. Ejemplos de medicamentos inhibidores fuertes incluyen el ketoconazol y la claritromicina; medicamentos inductores fuertes incluyen la rifampicina.
- Después de la dosis de carga de aspirina, mantenga la aspirina a 75 a 100 miligramos diarios mientras toma el medicamento ticagrelor. Dosis diarias más altas de aspirina pueden reducir el beneficio del ticagrelor.
¿Quién no debe usar ticagrelor?
No debe tomar el medicamento ticagrelor si:
- Tiene sangrado patológico activo (por ejemplo, una úlcera péptica activa).
- Tiene antecedentes de hemorragia intracraneal.
- Tiene un deterioro hepático severo (porque aumentará la exposición al medicamento).
Use precaución o evite el ticagrelor si tiene: riesgo de sangrado marcado, hipertensión no controlada o bradiarritmias clínicamente importantes sin marcapasos. Discuta los riesgos con su clínico si tiene enfermedad renal severa o antecedentes de gota.
Medicamentos alternativos más seguros
Si el ticagrelor no es adecuado para usted, los clínicos generalmente consideran estos medicamentos alternativos:
1. Clopidogrel
El clopidogrel tiene menos probabilidades de causar dificultad para respirar. En algunas personas, especialmente aquellas con un alto riesgo de sangrado o con contraindicaciones para el ticagrelor o prasugrel, el clopidogrel puede ser una opción más segura porque causa menos sangrado mientras sigue ayudando a prevenir coágulos sanguíneos.
El clopidogrel también está ampliamente disponible y tiene un precio más bajo. La compensación es que el clopidogrel no bloquea las plaquetas tan fuertemente o de manera tan constante como algunos otros medicamentos, por lo que en algunos pacientes puede ser menos efectivo para prevenir infartos de miocardio u otros problemas relacionados con coágulos.
2. Prasugrel
El prasugrel es otro potente medicamento inhibidor de P2Y12 que reduce eventos isquémicos después de una intervención coronaria percutánea. Sin embargo, el prasugrel está contraindicado si tiene un accidente cerebrovascular previo o un ataque isquémico transitorio y se evita generalmente en ancianos de 75 años o más o en aquellos con bajo peso corporal debido al riesgo de sangrado. Su clínico considerará factores individuales como edad, peso, accidente cerebrovascular previo y plan de procedimiento.