El fenprocumón (Marcumar) es un medicamento anticoagulante oral de acción prolongada, que pertenece a la clase de medicamentos de 4-hidroxi-coumarina. El fenprocumón también se comercializa bajo los nombres comerciales Marcumar, Marcoumar y Falithrom.
El fenprocumón se clasifica como un antagonista de la vitamina K (VKA), lo que significa que actúa bloqueando la capacidad del cuerpo para utilizar la vitamina K, un nutriente esencial para la coagulación sanguínea.
Más específicamente, el fenprocumón inhibe una enzima llamada epóxido reductasa de vitamina K (VKORC1). En condiciones normales, esta enzima recicla la vitamina K en su forma activa (reducida), que es necesaria como cofactor para que el hígado sintetice los factores de coagulación sanguínea II (protrombina), VII, IX y X, así como las proteínas anticoagulantes C y S. Al bloquear la VKORC1, el fenprocumón agota la forma activa de la vitamina K, reduciendo progresivamente la producción de todos estos factores de coagulación. El resultado es que la sangre tarda significativamente más en coagularse, que es el efecto terapéutico deseado.
Debido a que el medicamento fenprocumón (Marcumar) actúa de manera indirecta —agotando los factores de coagulación sanguínea en lugar de bloquearlos directamente— su inicio de acción es lento (48-72 horas). Sus efectos también duran mucho tiempo: el fenprocumón tiene una excepcionalmente larga vida media de eliminación de aproximadamente 6-7 días (150-160 horas), casi cuatro veces más que la del warfarina. Esto significa que incluso después de dejar de tomar el medicamento, su efecto anticoagulante persiste durante algunos días o incluso 2 semanas.
Efectos secundarios del medicamento fenprocumón (Marcumar)
Se han reportado los siguientes efectos secundarios con la terapia de fenprocumón:
- Sangrado (hemorragia) — el efecto adverso más común
- Síndrome del dedo del pie púrpura
- Pérdida de cabello reversible
- Dolor de cabeza y náuseas
- Reacciones alérgicas cutáneas (erupciones, urticaria, dermatitis)
- Lesión hepática (hepatotoxicidad).
A continuación, explicamos los efectos secundarios y te guiamos sobre cómo evitar o reducirlos.
1. Sangrado (hemorragia)
El sangrado es la consecuencia farmacológica directa e inevitable de la anticoagulación. Al suprimir la producción de los factores de coagulación II, VII, IX y X, el medicamento fenprocumón (Marcumar) afecta la cascada de coagulación en múltiples puntos. Cuando la razón internacional normalizada (INR) aumenta por encima del rango terapéutico (típicamente 2.0-3.5, dependiendo de la indicación), la capacidad de la sangre para formar un coágulo se reduce tanto que incluso un trauma menor —o a veces ningún trauma en absoluto— puede llevar a sangrado. El tracto gastrointestinal y el tracto urinario son los más comúnmente afectados; la manifestación más peligrosa es la hemorragia intracraneal.
El sangrado ocurre en aproximadamente el 15% de las personas que toman fenprocumón. El sangrado puede ser trivial, como hemorragias nasales, hematomas, o incluso hemorragias potencialmente mortales en el cerebro, la pared intestinal, las glándulas suprarrenales, la cavidad pleural, el pericardio o el espacio subdural. Un gran estudio realizado en cuatro hospitales alemanes entre 2000 y 2008 encontró que las reacciones adversas a medicamentos relacionadas con fenprocumón representaron el 12.4% de todas las hospitalizaciones por reacciones adversas a medicamentos. De 851 pacientes, el 85% fue ingresado por hemorragia, siendo la más común en el tracto gastrointestinal (482 pacientes), y 8 pacientes murieron como consecuencia.
Para prevenir este efecto secundario, debes:
- Revisar regularmente tu INR y mantenerlo dentro de tu rango prescrito.
- Informar a tu médico sobre todos los otros medicamentos que tomas, incluidos los de venta libre y suplementos, porque muchas sustancias (incluidos aspirina, antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y ciertos antibióticos) aumentan significativamente el riesgo de sangrado.
- Evitar alimentos y suplementos herbales con actividad anticoagulante o antiplaquetaria, como el ajo, el jengibre, el ginkgo biloba y el danshen.
- Mantener una ingesta dietética consistente de vitamina K (que se encuentra en vegetales de hoja verde como espinacas, col rizada y brócoli). Aumentar o disminuir drásticamente tu ingesta de estos alimentos puede desestabilizar tu INR.
- Informar a tu médico de inmediato sobre cualquier sangrado inusual o prolongado, sangre en la orina o las heces, o moretones inesperados.
- Si tomas fenprocumón y necesitas cirugía, tu médico necesitará pausar el medicamento y usar una terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta dos semanas antes.
2. Necrosis cutánea (necrosis por warfarina/coumarina)
La necrosis cutánea es una complicación paradójica y grave que generalmente ocurre dentro de los primeros 3-4 días después de comenzar a tomar el medicamento fenprocumón (Marcumar). Aunque este medicamento está destinado a reducir la coagulación, inicialmente suprime la proteína C y la proteína S —dos proteínas anticoagulantes naturales que dependen de la vitamina K— antes de que pueda reducir eficazmente los factores pro-coagulantes. Este efecto crea un estado pro-trombótico transitorio. En individuos susceptibles, especialmente aquellos con deficiencia previa de proteína C o S, se forman pequeños coágulos de sangre (microtrombos) en los vasos sanguíneos pequeños que abastecen la piel, cortando el flujo sanguíneo y causando la muerte del tejido localizado. Las áreas más comúnmente afectadas son los senos, los glúteos, los muslos y el tronco.
Este efecto secundario es raro, ocurriendo en aproximadamente el 0.05% de las personas que toman medicamentos anticoagulantes cumarínicos. Pero puede ser potencialmente mortal si progresa a una destrucción extensa del tejido, pudiendo requerir desbridamiento quirúrgico o, en casos severos, amputación.
Cómo prevenir este efecto secundario:
- Si se sabe que tienes deficiencia de proteína C o S, o otros trastornos trombofílicos, informa a tu médico antes de empezar a tomar el medicamento fenprocumón.
- Iniciar la terapia con una dosis inicial baja junto con una terapia puente de heparina (en lugar de comenzar con una gran dosis de carga) reduce significativamente el riesgo, porque permitirás que los factores de coagulación disminuyan más gradualmente junto con las proteínas C y S.
- Si experimentas lesiones cutáneas dolorosas, descoloridas o que no sanan durante los primeros días de terapia, busca atención médica urgente. El reconocimiento temprano y la interrupción del medicamento pueden prevenir la progresión a la muerte del tejido de espesor total.
- Para pacientes que han experimentado esta complicación, los medicamentos anticoagulantes orales directos (DOACs) como el rivaroxabán o apixabán, o en algunos casos el dabigatrán, son opciones más seguras.
3. Síndrome del dedo del pie púrpura
El síndrome del dedo del pie púrpura es causado por microembolia de colesterol —pequeños fragmentos de placas ricas en colesterol que se desprenden de las paredes de las arterias (placas ateromatosas) y viajan a los pequeños vasos sanguíneos de los pies. El efecto anticoagulante del fenprocumón parece desestabilizar las placas arteriales existentes, liberando estos émbolos de colesterol. Los émbolos bloquean la circulación en los pequeños vasos que suministran los dedos de los pies, causando una característica decoloración azul-púrpura de la superficie plantar (suela) y las partes laterales de los dedos. La decoloración se decolora con presión y se desvanece cuando elevas las piernas.
El síndrome del dedo del pie púrpura se desarrolla típicamente entre 3 y 8 semanas después de comenzar la terapia anticoagulante cumarínica. En algunos casos es reversible si se detecta a tiempo y se interrumpe el medicamento; en otros casos, puede progresar a gangrena que requiera amputación.
El síndrome del dedo del pie púrpura es muy raro.
4. Pérdida de cabello reversible
Se piensa que la pérdida de cabello asociada con los anticoagulantes cumarínicos está relacionada con el efluvio telógeno. Esta es una condición en la que una proporción más grande de lo normal de folículos pilosos entra prematuramente en la fase de reposo (telógeno) del ciclo de crecimiento, lo que lleva a una caída difusa del cabello. El mecanismo por el cual el medicamento fenprocumón desencadena esta condición no se comprende completamente. Algunos investigadores sugieren que la actividad anticoagulante compartida de todos los medicamentos de heparina y cumarina interrumpe la microcirculación de los folículos pilosos; otros piensan que la razón es un efecto metabólico directo sobre las células del folículo en rápida división.
La pérdida de cabello no ocurre a menudo y es reversible; el cabello volverá a crecer después de que dejes de tomar el medicamento.
5. Dolor de cabeza y náuseas
El dolor de cabeza y las náuseas son efectos secundarios poco comunes del medicamento fenprocumón (Marcumar). Se piensa que la náusea, junto con la diarrea, los calambres abdominales y la anorexia, refleja un efecto irritante gastrointestinal directo del medicamento.
Ten en cuenta que un nuevo o repentino dolor de cabeza severo en personas que toman el medicamento fenprocumón debe tomarse muy en serio, ya que podría indicar una hemorragia intracranial en lugar de un efecto secundario benigno.
Deberías tomar el medicamento fenprocumón con comida o un vaso de agua para reducir el malestar gastrointestinal. Si la náusea o el dolor de cabeza persisten y son problemáticos, habla con tu médico sobre si un ajuste de dosis o un cambio a un medicamento anticoagulante alternativo es apropiado.
6. Lesión hepática (hepatotoxicidad)
La lesión hepática causada por el fenprocumón se considera idiosincrática —lo que significa que es impredecible y no ocurre como consecuencia dependiente de la dosis de la acción farmacológica de este medicamento. En su lugar, parece involucrar una reacción de hipersensibilidad inmune o metabólica en algunas personas. El hígado metaboliza el fenprocumón principalmente a través de las enzimas CYP2C9 y CYP3A4, y se piensa que los metabolitos reactivos formados durante este proceso pueden desencadenar un ataque mediado por el sistema inmunológico sobre el tejido hepático. El daño puede variar desde colestático (obstrucción del flujo biliar) hasta hepatocelular (muerte celular). Es notable que parece haber sensibilidad cruzada entre el fenprocumón y la warfarina: las personas que desarrollan lesiones hepáticas por un medicamento pueden reaccionar de manera similar si se cambian al otro medicamento. El inicio de la lesión hepática por fenprocumón puede retrasarse algunos meses.
La lesión hepática ocurre en aproximadamente el 0.2% de las personas que toman el medicamento fenprocumón (Marcumar).
¿Quién no debería tomar el medicamento fenprocumón (Marcumar)?
El medicamento fenprocumón está contraindicado (no debe ser utilizado) para los siguientes grupos de pacientes, porque los riesgos claramente superan los beneficios potenciales.
Mujeres embarazadas. El fenprocumón atraviesa libremente la barrera placentaria y puede causar un síndrome de warfarina fetal (también llamado embriopatía por cumarina) durante el primer trimestre —incluyendo anomalías faciales, defectos óseos, anomalías oculares y discapacidad intelectual. En el segundo y tercer trimestres, el medicamento puede causar hemorragia fetal, incluida hemorragia intracraneal, y se asocia con la muerte fetal.
Pacientes con condiciones hemorrágicas activas o de alto riesgo. En pacientes con condiciones hemorrágicas, diátese hemorrágica severa (una tendencia anormal a sangrar), úlceras pépticas, aneurismas aórticos o cerebrales, endocarditis bacteriana, o aquellos que han sido sometidos recientemente a cirugía cerebral o ocular, el efecto anticoagulante del fenprocumón puede convertir una tendencia hemorrágica ya peligrosa en una hemorragia potencialmente mortal.
Pacientes con enfermedad hepática severa. Dado que el medicamento fenprocumón se metaboliza en el hígado y actúa suprimiendo los factores de coagulación producidos por el hígado, el deterioro hepático severo crea un peligro doble peligroso: el medicamento no se elimina adecuadamente (lo que lleva a acumulación y toxicidad) y el hígado ya comprometido produce aún menos factores de coagulación, aumentando dramáticamente el riesgo de sangrado incontrolado.
Pacientes con deficiencia de proteína C o proteína S. Los pacientes que son deficientes en proteína C o proteína S están en un riesgo significativamente elevado de desarrollar necrosis cutánea inducida por cumarina al comenzar la terapia, debido al estado pro-trombótico transitorio creado en los primeros días de tratamiento.