Maniobras vagales para el tratamiento de la taquicardia supraventricular

Se pueden realizar una serie de técnicas por pacientes o médicos para aliviar una anomalía cardíaca común, pero se debe tener precaución.

La taquicardia supraventricular (TSV) es una anomalía cardíaca común que se presenta como una frecuencia cardíaca rápida. La TSV es un término genérico que se aplica a cualquier taquicardia que se origina por encima de los ventrículos e involucra tejido atrial o tejido del nodo auriculoventricular (AV). Este trastorno del ritmo cardíaco puede ocurrir en individuos sanos y puede incluir síntomas como dolor en el pecho, palpitaciones, dificultad para respirar, sudoración, sensación de desvanecimiento y, raramente, pérdida de la conciencia. La incidencia de la TSV es de aproximadamente 35 casos por cada 100,000 pacientes, con una prevalencia de 2.25 casos por cada 1,000 en la población general.

El tratamiento de la TSV suele realizarse con una combinación de maniobras vagales (MV), medicamentos o terapia eléctrica. El uso de MV como herramienta de manejo de primera línea para la reversión de la TSV en medicina de emergencia y en el entorno de atención prehospitalaria requiere un examen constante y refinamiento para definir tanto su idoneidad como su efectividad.

Para entender cómo funciona una maniobra vagal para ralentizar o terminar una frecuencia cardíaca rápida, es importante comprender la fisiopatología subyacente de la TSV. La TSV es una alta frecuencia cardíaca que se origina en las cámaras por encima de los ventrículos. La TSV puede ocurrir por diversas razones, como anomalías estructurales y fallo cardíaco. El uso de MV para el manejo de la TSV también requiere definir qué constituye una arritmia supraventricular y cómo puede ser efectivamente terminada a través del aumento de la refractoriedad miocárdica. Hay múltiples clasificaciones de la TSV, basadas en la vía eléctrica que se toma desde las aurículas:

Taquicardia nodal reentrante auriculoventricular (AVNRT) – Esta es la TSV paroxística más comúnmente encontrada. Los pacientes con AVNRT presentan entradas duales en el nodo auriculoventricular con diferentes propiedades electrofisiológicas, las vías rápida y lenta que actúan como los dos miembros del circuito reentrante. La vía rápida se conecta cerca del nodo AV compacto, y la vía lenta se conecta cerca del orificio del seno coronario.

Taquicardia reentrante auriculoventricular (AVRT) – El mecanismo de AVRT difiere en la existencia de vías accesorias (haz de Kent). Estas vías accesorias conductivas pasan a través del septo auriculoventricular y, por lo tanto, permiten un circuito de reentrada más grande, aunque uno que pasa a través del nodo AV y se ve igualmente afectado por un aumento del tono vagal.

El nervio vago suministra fibras motoras parasimpáticas al miocardio. Las MV implican diferentes técnicas utilizadas para estimular los barorreceptores aórticos ubicados en las paredes del arco aórtico y dentro de los cuerpos carotídeos. Estos receptores desencadenan un aumento en el tono vagal, lo que estimula una respuesta de bradicardia a nivel del nodo AV. Esto actúa para prolongar la refractoriedad del tejido nodal y disruptir el circuito de reentrada.

Técnicas de maniobras vagales

Se han utilizado múltiples variaciones de MV en medicina. Estas técnicas incluyen:

• Toser: La tos crea la misma respuesta fisiológica que hacer fuerza (ver más abajo), pero puede ser más fácil de realizar. La tos debe ser fuerte y sostenida (es decir, una sola tos probablemente no será efectiva para terminar una arritmia).
• Estimulación fría en la cara: Esta técnica involucra sumergir la cara de un paciente en agua helada. Métodos alternativos incluyen colocar una bolsa de hielo sobre la cara o una toalla empapada en agua fría. La estimulación fría en la cara debe durar unos 10 segundos. Esta acción crea una respuesta fisiológica similar a la de una persona sumergida en agua fría (Reflejo del buzo).
• Masaje carotídeo: Esta técnica se realiza con el cuello del paciente en posición extendida, girando la cabeza hacia el lado contrario al que se está masajeando. Solo se debe masajear un lado a la vez. Se aplica presión debajo del ángulo de la mandíbula con un suave movimiento circular durante unos 10 segundos. El paciente debe ser monitoreado en todo momento. Tenga en cuenta que esta técnica no se recomienda para todos. Pacientes que tienen estenosis de la arteria carotídea y antecedentes de tabaquismo, por ejemplo, pueden no ser buenos candidatos para el procedimiento.
• Provocar el reflejo nauseoso: Provocar el reflejo nauseoso estimula el nervio vago y puede detener un episodio de TSV. Se inserta brevemente un depresor de lengua en la boca del paciente, tocando la parte posterior de la garganta, lo que provoca que la persona tenga un reflejo nauseoso. El reflejo nauseoso estimula el nervio vago.
• Hacer fuerza: Médicamente conocido como la maniobra de Valsalva, esta técnica es una de las formas más comunes de estimular el nervio vago. Se instruye al paciente a hacer fuerza como si estuviera teniendo un movimiento intestinal. De hecho, el paciente está exhalando contra una glotis cerrada. Otra forma de realizar una maniobra de Valsalva es indicarle al paciente que sople a través de un sorbete o a través del caño de una jeringa de 10 ml durante 15-20 segundos. Estas maniobras aumentan la presión intratorácica y estimulan el nervio vago.

Cuatro fases de la maniobra de Valsalva

La primera explicación del proceso de uso de la maniobra de Valsalva fue descrita en 1936 por Hamilton et al. y aún es reconocida por su precisión hoy en día. Describieron cuatro fases que ocurren cuando se intenta la maniobra:

1. Un aumento transitorio de la presión aórtica y una disminución compensatoria de la frecuencia cardíaca debido al aumento de la presión intratorácica generada durante la retención inicial de la respiración y el esfuerzo contra una resistencia definida.
2. Fin del período transitorio, con disminución de la presión aórtica (y estimulación barorreceptora acompañante) y aumento de la frecuencia cardíaca.
3. Fin de la fase de esfuerzo de la maniobra, con disminución de la presión aórtica y aumento compensador de la frecuencia cardíaca (tarde en la fase 3).
4. Aumento del retorno venoso que lleva a un aumento de la presión aórtica y disminución compensatoria de la frecuencia cardíaca (regreso a la frecuencia cardíaca en reposo al final de la fase).

La base fisiopatológica de la acción de las cuatro fases de la maniobra está basada en la naturaleza del aumento de la refractoriedad del tejido nodal AV, particularmente sobre el efecto de la actividad vagal. Este efecto ocurre a través del aumento de la presión intratorácica que lleva a la estimulación de los barorreceptores, como se demuestra a través de las respuestas de frecuencia cardíaca y presión arterial.

La mejor evidencia actualmente disponible, específicamente el trabajo de Taylor y Wong (2004), apoya los siguientes tres criterios en un modelo de práctica basado en evidencia de la maniobra de Valsalva para la reversión de la TSV en el entorno de atención de emergencia:

1. Postura supina – se logra la máxima sensibilidad baroreflex en la posición supina, con síncope y otros efectos secundarios más propensos a ser observados en pacientes sentados o de pie.
2. Duración de 15 segundos de esfuerzo – las duraciones comúnmente utilizadas son de 15 y 20 segundos, siendo la primera sugerida para el entorno de emergencia y la duración más larga recomendada para el entorno diagnóstico. En general, la duración debe maximizar la respuesta autónoma y ser tolerable por el paciente para ser efectiva.
3. Presión intratorácica/intraoral (glotis abierta) de 40 mmHg – los estudios sugieren que niveles de presión de 30 mmHg o menos son ineficaces para generar una respuesta vagal adecuada, o que niveles de presión superiores a 50 mmHg probablemente darán lugar al inicio de efectos secundarios como hemorragia retinal o accidente cerebrovascular. El uso de 40 mmHg como presión segura está respaldado.

Precauciones

Se debe instruir a los pacientes sobre cómo realizar correctamente las MV antes de intentar una. Además, el masaje carotídeo solo se recomienda para pacientes seleccionados y puede ser realizado solo por un médico.

Es esencial entender que no siempre es apropiado permitir que un paciente intente MV. Por ejemplo, si el paciente tiene TSV y está inestable, la MV puede retrasar el tratamiento definitivo como la cardioversión. Algunas complicaciones potenciales incluyen mareos y una arritmia que se origina en los ventrículos.

La mayoría de los pacientes pueden ser fácilmente enseñados a realizar MV y pueden hacerse casi en cualquier lugar. Si un médico asegura que el paciente es un candidato apropiado para MV, se le puede instruir para que realice las maniobras en casa en algunas situaciones.

El manejo de la TSV utilizando MV se ha basado en un procedimiento de siglos de antigüedad, que solo ha sufrido modificaciones menores a lo largo del tiempo. La identificación de tipos específicos de taquicardia nodal reentrante puede, con más investigación, identificar qué ritmo de TSV puede revertirse mejor utilizando MV en las etapas tempranas de la arritmia. Investigaciones adicionales en el entorno prehospitalario y en el departamento de emergencias pueden proporcionar beneficios a la práctica de la MV al examinar la duración de los síntomas y el éxito de la reversión, un tiempo de restitución apropiado entre intentos de MV y el número de intentos de MV que producen el efecto máximo de reversión antes de otras intervenciones terapéuticas.