La atorvastatina, un medicamento de la clase de las estatinas muy recetado, se utiliza para reducir los niveles de colesterol y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares, como infartos y accidentes cerebrovasculares. Aunque generalmente es bien tolerado, en casos raros, la atorvastatina puede provocar la descomposición del músculo, una condición médica grave conocida como rabdomiólisis.
¿Qué es la rabdomiólisis?
La rabdomiólisis es una condición médica grave que ocurre cuando el tejido muscular esquelético se descompone rápidamente, liberando contenidos intracelulares como mioglobina, creatina quinasa (CK), potasio y lactato deshidrogenasa (LDH) en el torrente sanguíneo. Esta condición puede llevar a complicaciones como:
- Lesión renal aguda debido a la toxicidad renal inducida por la mioglobina
- Desequilibrios electrolíticos (por ejemplo, hiperpotasemia, hipocalcemia)
- Arritmias cardíacas
- Acidosis metabólica
Signos clave en el diagnóstico:
- Nivel de creatina quinasa (CK) en suero es >5 veces más alto que el límite superior del rango normal
- Elevación de mioglobina en suero
- Orina de color oscuro (mioglobinuria)
- Dolor muscular y debilidad muscular
¿Qué es el medicamento atorvastatina y cómo funciona?
La atorvastatina pertenece a la clase de medicamentos conocida como estatinas. Este medicamento actúa inhibiendo una enzima en el hígado conocida como HMG-CoA reductasa. Esta enzima juega un papel clave en la producción de colesterol. Al bloquear esta enzima, la atorvastatina reduce la cantidad de colesterol producido, lo que lleva a niveles más bajos de colesterol LDL «malo» y triglicéridos, mientras que aumenta el colesterol HDL «bueno».
Aunque los medicamentos estatinas tienen como objetivo las enzimas del hígado, también pueden afectar a las células del músculo esquelético, lo que puede causar la descomposición del músculo (rabdomiólisis) en casos raros.
¿Cómo puede la atorvastatina llevar a la descomposición del músculo?
La atorvastatina puede causar miotoxicidad y llevar a la rabdomiólisis a través de los siguientes mecanismos.
1. Alteración de la vía del mevalonato en las células musculares
La vía del mevalonato, inhibida por el medicamento estatina, también es responsable de sintetizar varias otras moléculas importantes además del colesterol:
- Ubiquinona (Coenzima Q10): La ubiquinona juega un papel importante en la producción de energía mitocondrial.
- Dolicol y proteínas preniladas: Estas moléculas participan en los procesos de señalización intracelular y en el mantenimiento de la integridad de la membrana.
Efecto:
Disminución de CoQ10 → Disfunción mitocondrial → ↓ ATP → Daño en las células musculares → Necrosis
2. Aumento del estrés oxidativo en el tejido muscular
Los medicamentos estatinas pueden aumentar la generación de especies reactivas de oxígeno en las células musculares. Los niveles reducidos de CoQ10 (un antioxidante) agravan este efecto, conduciendo a:
- Peroxidación lipídica de las membranas celulares
- Oxidación de proteínas
- Daño al ADN
Estos cambios aumentan el riesgo de apoptosis y necrosis en las células musculares, contribuyendo a la rabdomiólisis.
3. Alteración de la homeostasis del calcio
Los medicamentos estatinas pueden interrumpir el manejo del calcio en las células musculares, lo que provoca:
- Aumento de los niveles de calcio intracelular
- Activación de proteasas y fosfolipasas
- Descomposición de las estructuras celulares
Esta interrupción contribuye a la degradación de las fibras musculares y necrosis.
4. Predisposición genética
Al algunas personas portan variantes genéticas que las hacen más susceptibles a la miopatía inducida por estatinas. Ejemplos:
- Variante genética SLCO1B1 (c.521T>C): Esta variante afecta la captación hepática de las estatinas, aumentando la concentración en sangre.
- Variantes genéticas CYP3A4 y CYP3A5: Estas variantes afectan el metabolismo de la atorvastatina.
Estas diferencias genéticas pueden aumentar los niveles del medicamento en plasma, aumentando así el riesgo de toxicidad en el tejido muscular.
¿La atorvastatina causa frecuentemente rabdomiólisis?
La rabdomiólisis es un efecto secundario muy raro de la atorvastatina. La mayoría de los pacientes solo experimenta síntomas leves, como mialgia.
Datos de incidencia
| Efecto secundario | Incidencia por 10,000 pacientes |
| Miálgias | 100–200 |
| CK elevada (asintomática) | 5–10 |
| Miopatía inducida por estatinas | 1–5 |
| Rabdomiólisis | 0.1–0.3 |
Un gran metaanálisis publicado en la revista The Lancet (2010) que involucró a más de 90,000 participantes encontró que la lesión muscular grave (es decir, rabdomiólisis) se produjo en menos de 1 por cada 10,000 pacientes por año en dosis estándar de atorvastatina.
Riesgo según las dosis del medicamento
- 10–20 mg/día: riesgo mínimo
- 40 mg/día: riesgo ligeramente aumentado
- 80 mg/día: mayor riesgo, especialmente en combinación con otros medicamentos
Factores que aumentan el riesgo de rabdomiólisis
Varios factores relacionados con el paciente y con el medicamento aumentan el riesgo.
Factores de riesgo relacionados con el paciente:
- Edad > 65
- Alteración renal o hepática
- Hipotiroidismo
- Deshidratación
- Abuso de alcohol
- Alta actividad física o trauma
- Predisposición genética
Factores de riesgo relacionados con el medicamento:
- Dosis alta de estatinas
- Interacciones con estos medicamentos (especialmente inhibidores de CYP3A4): Claritromicina, Eritromicina, Ketoconazol, Ritonavir, Verapamilo y jugo de pomelo
Los medicamentos anteriores inhiben el metabolismo de la atorvastatina, aumentando su concentración en plasma y toxicidad.
Signos y síntomas a tener en cuenta
Los pacientes que toman atorvastatina deben estar atentos a los signos tempranos de lesión muscular:
- Dolor muscular o debilidad muscular
- Orina de color oscuro o color cola
- Fatiga o malestar
- Disminución de la producción de orina
Cómo prevenir la rabdomiólisis inducida por estatinas
1. Comenzar con la dosis más baja efectiva
– Empezar con 10 o 20 mg/día, especialmente en pacientes de alto riesgo
– Monitorear la respuesta y los efectos secundarios antes de aumentar la dosis del medicamento
2. Controlar los niveles de CK
– Verificar el nivel de CK antes de comenzar a tomar el medicamento
– Rechequear el nivel de CK si se desarrollan síntomas musculares
– Considerar la posibilidad de suspender el medicamento si el nivel de CK aumenta 10 veces, o si aparecen síntomas graves
3. Evaluar y tratar el hipotiroidismo
El hipotiroidismo no tratado aumenta el riesgo de lesión muscular inducida por estatinas.
4. Revisar las interacciones medicamentosas
Evitar o monitorear de cerca cualquier medicamento que inhiba CYP3A4 si se combina con atorvastatina.
5. Considerar cambiar a otro medicamento de estatina o a un medicamento no estatina
– La pravastatina y la rosuvastatina tienen un menor riesgo de toxicidad muscular
– Ezetimiba, inhibidores de PCSK9 o ácido bempedoico pueden ser medicamentos alternativos en pacientes de alto riesgo
Qué hacer si ocurre rabdomiólisis
Realizar las siguientes acciones de inmediato:
- Suspender el medicamento atorvastatina de inmediato
- Hospitalizar al paciente para monitoreo y terapia intravenosa con líquidos
- Tratar el desequilibrio electrolítico
- Monitorear la función renal (creatinina, BUN, producción de orina)
- Considerar la diálisis si la lesión renal aguda es severa
Resumen
La rabdomiólisis debido al medicamento atorvastatina es una complicación rara pero potencialmente mortal. Esta complicación resulta de una interacción de factores bioquímicos y genéticos que llevan a la lesión de las células musculares.
La mayoría de los pacientes toleran bien el medicamento atorvastatina, especialmente a dosis más bajas. Sin embargo, la conciencia sobre los factores de riesgo y el monitoreo cuidadoso son importantes para la detección temprana y prevención de complicaciones graves como la rabdomiólisis.
